Reclami

Reclami

MODULO PRESENTAZIONE DEI RECLAMI

Avvertenza

La compilazione del modulo è consigliata per consentire un rapido avvio della procedura di gestione del suo reclamo.

Il presente modulo è una guida per la migliore formulazione di reclami verso il Broker

Il modulo deve essere inviato a

SERMI BROKER ASSICURAZIONI Ufficio reclami

Galleria Leonardo da Vinci N° 49 54100 Massa (MS)

Con una delle seguenti modalità:

- PEC all'email sermibroker@pec.it

- Fax al numero 0585.810130

- Forum reclami del sito www.sermibrokerassicurazioni.it

- Lettera raccomandata AR all'indirizzo di cui sopra

Dati del reclamante:

Cognome e Nome/ Ragione Sociale_______________________________________________

Nato/a il______________Codice Fiscale/P.Iva________________

Residenza/Sede Legale_______________________________Città e CAP________________

Indirizzo mailPEC__________________Recapiti telefonici e fax_________________________

Propone il reclamo in qualità di: Contraente_ Assicurato_ Danneggiato_ Beneficiario_

Dati di chi presenta il reclamo: se il reclamo è presentato per tramite di uno studio legale/associazione o altro indicare nello spazio sottostante i relativi recapiti.

Denominazione Indirizzo________________________________________________________

PEC Recapiti telefonici e Fax_____________________________________________________

Propone il reclamo in qualità di Diretto interessato_ Legale_ Consulente_ Associazione_ altro_

Destinatario del reclamo:

Comportamenti propri dell'intermediario Broker

Comportamenti dei dipendenti del Broker (indicare il nominativo della persona):______________________

Comportamenti dei collaboratori del Broker (indicare il nominativo della persona):_____________________

Oggetto del reclamo:

Contestazione sull'informativa precontrattuale e contrattuale

Contestazione per mancata o inesatta esecuzione

Contestazione per esecuzioni non autorizzate

Altro:

Motivazioni: (descrizione dettagliata e chiara del reclamo)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dichiarazioni ed Allegati:

Il sottoscritto Cognome________________________ e nome____________________ dichiara che il reclamo/controversia non è stato già sottoposto all'attenzione dell'Autorità di Vigilanza (IVASS) ovvero rimesso all'autorità giudiziaria o altri sistemi di risoluzione stragiudiziale delle controversie.

Allegati:

1. fotocopia di un documento di identità del reclamante

2. altra documentazione (specificare)

Sottoscrizione del reclamo

Firma______________________________________________data_____________________

(firma di chi propone il reclamo)

Trattamento dei dati personali - Informativa ai sensi del D.lgs 196/03 art. 13

Il BROKER La informa che, ai sensi dell'art. 13 del D.lgs n. 196/2003, i dati personali da Lei forniti, con la compilazione del presente modulo di reclamo, saranno acquisiti da IL BROKER. per attivare la relativa procedura di gestione dei reclami. I dati personali saranno raccolti in una banca dati e potranno formare oggetto di trattamento, effettuato solo internamente a IL BROKER, mediante strumenti manuali e/o informatici, per le seguenti finalità:

1. invio, a Lei medesimo, di comunicazioni e informazioni sul trattamento del reclamo da Lei inoltrato;

2. elaborazioni statistiche (in forma anonima) necessarie al reporting interno di IL BROKER.

Il conferimento dei dati personali richiesti è facoltativo, tuttavia il mancato riempimento dei campi contrassegnati da asterisco, comporterà l'impossibilità di effettuare il trattamento del dato per le finalità di gestione del reclamo.

Titolare: Il "titolare" del trattamento dei dati è IL BROKER nella persona del Legale rappresentante, che ha sede in ...cui Lei potrà far riferimento in relazione al predetto trattamento dei Suoi dati.

Modalità del trattamento: I dati personali sono trattati con strumenti automatizzati per il tempo strettamente necessario a conseguire gli scopi per cui sono stati raccolti. Specifiche misure di sicurezza sono osservate per prevenire la perdita dei dati, usi illeciti o non corretti ed accessi non autorizzati.

Diritti degli interessati: I soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto in qualunque momento di ottenere la conferma dell'esistenza o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l'origine, verificarne l'esattezza o chiederne l'integrazione o l'aggiornamento, oppure la rettificazione (art. 7 del d.lgs. n. 196/2003).Ai sensi del medesimo articolo si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso, per motivi legittimi, al loro trattamento. Questa informativa sulla privacy può essere modificata periodicamente, e l'uso delle informazioni raccolte è soggetto all'informativa sulla privacy in effetto al momento dell'uso. Con la firma, in calce al documento, confermo l'autorizzazione al trattamento dei miei dati personali.

Data____________________ Firma______________________________________